Dr Eduardo Nassar recomenda ler:

Medidas para nucal Translucidez Primeiro trimestre de Triagem: o 'preço' de inexatidão

 

No primeiro trimestre de triagem aneuploidia está na transição da fase de "desenvolvimento" para a de "difusão". Como
com todas as outras tecnologias, não há risco de desempenho diminuído até novos centros são bem experientes. Normalmente, ultrassonografistas inexperientes sob medida-nucal
translucidez (NT), e experiência, formação e contínua
monitorização de dados são necessários para garantir que as medições
não se desviem. Aqui nós avaliar o impacto da sistemática sob medição na detecção de anormalidade. Estudo Design:
Medições reais NT de 13.887 fetos normais, 82
com trissomia 21 (T21) e 61 com outras anormalidades (OA)
com os dados do resultado de nascimento foram matematicamente modificados para
mostram ou uma diminuição de 25% ou 0,5 mm-na medição. O
impacto sobre as taxas de sensibilidade e tela positivos foram avaliados. Resultados: Redução das medições NT de T21 e
Casos OA diminui a sensibilidade de 81,7 e 70,5%, respectivamente, para 67,1 e 62,3% (p! 0,01). Se as normais são correspondentemente reduzida, em seguida, as taxas de tela-positivas são reduzidos
6,9-2,0 e 2,5%. Para manter as mesmas taxas de tela-positivas e sensibilidade, o limiar de risco teria de ser
aumentou de 1/300 a 1/556. Conclusão: imprecisões menores nas medições NT tão pequeno como 25% ou 0,5 mm terá
muito significativos impactos negativos devido à detecção de anormalidade, reduzindo as taxas de detecção em 18% (81,7 para 67,1%). Assim como
é completamente aceito que as medições de laboratório exigem padronização e garantia de qualidade, as medições NT, porque eles são usados ​​em um algoritmo, precisam ser
tratados com o mesmo rigor. Dessa forma, os dados publicados
dos centros de triagem que desenvolveram tais pode ser aplicado por outros operadores em outros locais quando aconselhando sua
pacientes. No primeiro trimestre de triagem aneuploidia utilizando nucal
translucidez (NT) medições, e depois em conjunto com as amostras de sangue materno para PAPP-A e livre
? -HCG, foi desenvolvida ao longo da última década. Sua eficácia foi demonstrada em vários continentes em
mais de 1.000.000 de pacientes [1-8]. Numerosos estudos, principalmente coordenados pela Fundação de Medicina Fetal
(FMF), com sede em Londres, mostraram sensibilidade para
Abaixo detecção síndrome de aproximadamente 90% para uma de 5%
taxa de falso-positivo. Outras publicações têm demonstrado
menos sucesso - em alguns casos dramaticamente para [9-11]. Uma análise mais aprofundada dos dados unsupportive mostrou que, em
muitos casos, as medidas foram ou não feitos corretamente, tentou com idade gestacional quando as medições NT não eram tecnicamente viável, ou foram apenas considerados como um adendo para a obtenção do primeiro trimestre scans
concluído o mais rápido possível [9-11].
Como resultado, a FMF estabelecido um processo de formação e de certificação para assegurar o controlo de qualidade adequada.
Organizações irmãs, como a Fundação de Medicina Fetal da América foram estabelecidos para ajudar a FMF em formação em todo o mundo. Outras organizações como a Sociedade de Medicina Fetal Maternal fizeram também a sua
política para apoiar os conceitos de análise de qualidade de tal
medições.
O conceito de se considerar as medições NT a ser
meramente um outro valor de analito laboratório quando usado em um algoritmo tem exigido um ajustamento cultura principal para aqueles
que considerava ultra-som para ser uma "arte" em vez de um laboratório
valor [12]. Como Estados Unidos Instituto Nacional da Criança
Saúde e Desenvolvimento Humano estudos financiados, tais como
Ensaios de uréia e FASTER confirmaram a eficácia da
no primeiro trimestre de triagem, tem havido uma rápida expansão da utilização de triagem nos Estados Unidos [13,
14].
A incorporação de novas tecnologias segue um padrão de desenvolvimento (em que um pequeno número de centros
desenvolver e aperfeiçoar uma nova técnica) que então se move para
uma fase de difusão, quando os centros mais e mais começar
para empregar os novos métodos [15]. NT e no primeiro trimestre
triagem está na transição da fase de "desenvolvimento"
ao de 'difusão'. Como se vê com outras tecnologias,
há grande risco de desempenho diminuído até novos centros são bem experientes. Formação contínua e
monitoramento são necessários para garantir medições precisas.
Normalmente, ultrassonografistas inexperientes sob-medida
NT. Alguns sugeriram que a forma de neutralizar tais
polarizações é a utilização de centro-específico e sonographer específico
medianas ao invés de normas nacionais e internacionais. Essa subestimação foi mostrado no BUN
estudar a desaparecer gradualmente com mais experiência ao longo dos três anos deste estudo [13]. Aqui nós avaliar o impacto da sistemática sob medida-on anormalidade
detecção, o lixo ou seja, em / lixo para fora.
Métodos
Medições reais NT ultrassonografistas certificados de
13.887 normais clinicamente documentados, 82 fetos com trissomia 21
(T21) e 61 com outras anormalidades (OA) com documentada
dados de nascimento resultado da FMF em Londres foram usadas para este
estudo. Os pacientes eram um subconjunto aleatório tomadas a partir do banco de dados FMF de mais de 200.000 casos, e os dados seguem a distribuição
dos casos visto na base de dados global FMF. Os dados foram então
matematicamente modificado para mostrar quer uma diminuição de 25% ou 0,5 mm-
na medição. Essas alterações foram escolhidos por representarem
os tipos de variações normalmente visto a partir médicos e ultra-sonografistas no processo de formação antes de atingir a sua certificação da FMF. Os impactos resultantes sobre a sensibilidade e
ecrã taxas positivas foram então avaliados através de idade e NT sozinho,
ou seja, sem a bioquímica, a fim de não agravar os problemas.
Métodos e protocolos para medições NT, a incorporação nas
um algoritmo para cálculo do risco e sensibilidade e especificidade para a detecção de aneuploidia e outras anormalidades genéticas têm sido publicado anteriormente e não será repetida aqui
[1-8, 13, 14]. ?
2
análises foram realizadas como caso disso.
Resultados
Reduzir as medições NT de T21 e casos de OA,
como seria visto se medições imprecisas dos anormais foram colocados contra a base de dados normalizado em todo o mundo, diminui a sensibilidade de encontrar anormais
a partir de 81,7 e 70,5%, respectivamente, para 67,1 e 62,3%
(?
2
= 78,3, p! 0,01) (Tabela 1). Nestas circunstâncias,
a taxa de ecrã positivo é correspondentemente reduzido de
6,9-2,0% e 2,5%. Se alguém usa um banco de dados de centro-específica que sistematicamente reduz todas as medidas,
em seguida, os 'normais' são correspondentemente também reduzido.
No entanto, para manter os mesmos ecrã taxas positivas e
portanto, a sensibilidade, o corte limiar de risco seria então
tem de ser aumentada de 1/300 a 1/556, o qual seria
tornar as taxas de risco citados por paciente a ser significativamente impreciso.
Discussão
Registros da FMF e outros usando medições ultra-sonografistas autenticadas dos NT e os dados têm mostrado
uma eficácia muito elevada no primeiro trimestre de triagem. Em combinação com amostras de sangue durante o primeiro trimestre de graça? -HCG e PAPP-A, estatísticas de detecção da síndrome de Down, outras aneuploidias e várias síndromes genéticas têm consistentemente abordado 80-90% quando
realizada nos rigorosos, qualidade controlada métodos
pioneira pela FMF [7]. O processo de formação pioneira
pela FMF já certificou milhares de médicos e ultra-sonografistas cujos dados são monitorados pela FMF para garantir o controle de qualidade contínuo. Nos Estados Unidos, o
Sociedade de Medicina Fetal Maternal decidiu criar a sua
processo próprio para treinar médicos de qualidade e revisão americanos e ultra-sonografistas.
A aceitação da necessidade de revisão da qualidade tem sido
elevada, mas não uniforme. Um centro, que se recusava a participar dizendo que eles foram treinados maternas especialistas em medicina fetal e não precisa de nenhuma "interferência",
dados mostrou com 82% dos seus casos medido abaixo do
mediana e 40% abaixo do percentil 5 (p 0,001;! não publicados. de dados). Tais resultados aplicada ao produto de assistência ao paciente
falsamente tranqüilizador resultados dos testes com casos muito poucos
chamados "de risco". Tais dados iria produzir casos individuais
sendo citado riscos de forma imprecisa de baixo custo, com um número de
pacientes que deveriam ter sido considerados "em risco" falsamente
sendo chamado de 'normal'. O efeito líquido é um aumento do risco
falta de casos afetados (falsos negativos). Como modelado em
Neste estudo, até mesmo pequenas imprecisões nas medições NT
tão pequeno como 25% ou 0,5 mm, podem ter uma muito significativa
impacto negativo sobre a detecção de anormalidade. Neste
experiência matemática, os menores de medidas de
TEs reduziu as taxas de detecção em 18% 81,7-67,1%.
Gyselaers et al. [19] investigaram a precisão de ultrassonografistas novos na Bélgica e concluiu, assim como a uréia
estudo, que ultrassonografistas novos rotineiramente subestimar
NTS, particularmente na extremidade inferior do espectro. Eles
então modelada uma mudança 0,1 milímetros em NT e concluiu que
mesmo que teria um impacto significativo sobre a porcentagem de pacientes chamados "de risco" pelo algoritmo FMF.
Assim como ele está completamente aceito que as medições de laboratório exigem padronização e garantia de qualidade, as medições NT, porque eles são usados ​​em um
algoritmo, necessitam de ser tratada com o mesmo rigor. Que
forma como os dados publicados a partir de centros que se desenvolveram
triagem como pode ser aplicado por outros operadores em outros locais quando aconselhando seus pacientes. Os dados do
BUN estudo mostrou sistemática sub-notificação de dados
no primeiro ano do estudo, ao longo dos próximos dois anos, o
dados aproximou da do banco de dados maior do FMF
[13]. Tentando adicionar 'muletas' para combater matematicamente
viés sistemático inicia uma cascata de eventos que, ou requerem alterações de baseados em risco pontos de corte para manter o
ecrã positivo taxa ou alterações significativas na taxa de screenpositive para manter a precisão das cotações de risco
preciso.
Os conceitos de normalização e de certificação tem
reuniu-se com vários graus de resistência na comunidade medicina fetal. Grande parte dos esforços da FMF e da
Sociedade de Medicina Fetal Maternal e sua Fundação de Medicina Materno Fetal e Translucência Nucal programa de Revisão da Qualidade são susceptíveis de ser centrado na necessidade
para mudar a cultura de clínicos americanas para aceitar o
fato de que a normalização das funções mais clínicos é
necessário para atingir os melhores resultados que vão além da certificação da placa de rotina.
Alguns sugeriram que em vez de usar "nacional" ou
em todo o mundo os padrões de medição, de centro-específicas
medianas poderia neutralizar os efeitos da sub-ou sobre-
comunicação de dados [14]. Imprecisões seria deslocar a fase
curva de local e produzir tanto uma quantidade desproporcional
de anormais em uma direção e sub-contagem de anormais no outro. A maioria das publicações tem dados mostrando que não há diferenças significativas nas curvas
entre os centros ao redor do mundo seja por raça, localização,
ou grupo étnico. Como tal, quando se compara sistemática de um grupo sub-ou sobre os relatórios de medições NT,
o preconceito tem que ter implicações deletérias para a triagem
eficiência que pode jogar fora como diminuição da sensibilidade ou
especificidade, ou pelo menos ter de ignorar as correlações publicadas as previsões de triagem de teste e as taxas reais de anomalias que foram detectadas que têm
atestaram a exatidão desses [1] previsões.
Outros marcadores dos EUA, incluindo a apreciação do
osso nasal e regurgitação tricúspide foram recentemente proposto [16-18]. Estes marcadores têm alta sensibilidade
e especificidade, mas exigem conhecimentos muito mais do que NT.
É provável que estes serão adjuvante a triagem inicial
com NT, livre? -HCG e PAPP-A e utilizado para os casos com riscos intermediários entre o alto o suficiente para justificar os testes de diagnóstico imediato com o CVS e baixa
o suficiente para não precisar de qualquer avaliação mais aprofundada. Osso nasal
e regurgitação tricúspide provavelmente será usado principalmente por centros de excelência. As mesmas preocupações de qualidade
controle e confiabilidade se aplicam a esses marcadores como a
NT.
Em suma, os dados deste experimento mostram que a modelagem matemática de dados por truncar matematicamente
normalizando ampla variação individual em medições
só pode diminuir a eficácia da despistagem. Todas as medições têm coeficientes de variação menores entre os operadores. A normalização dos intervalos de erros sistemáticos, no entanto, só pode reduzir a qualidade dos cuidados prestados.

Referencias

http://www.fetalmedicine.com/fmf/2007_12.pdf

 

Fale Conosco

Para entrar com contato conosco acesse a home oficial clicando aqui ou lique para nossa central de atendimento no telefone
+55 (91) 4008-8500

Dr Eduardo Nassar

Dr Eduardo Nassarr é Diretor da CSD - Clinicas Som Diagnósticos. Clínica especializada em diagnósticos por imagem, localizada em Belém do Pará. A CSD Clínica Som Diagnósticos conta, entre outras coisas, com exames de MAPA, Router, Ultrassonografia 4d (3d em tempo real), exame de translucência Nucal, realização do OSCAR, densitometria óssea e muitos outros.

Sites Parceiros